費城婦人萊森（Joani Reisen）遭保險公司拒賠，在AI協助下申訴成功。溝通示意圖，非新聞當事人。 （取材自pexels.com@Antoni Shkraba Studio）住在費城的萊森（Joani Reisen）40多歲時和兒子一起被診斷出注意力不足過動症（ADHD），需長期服用專思達（Concerta）處方藥；然而今年4月保險公司表示無法再給付該項藥物，前兩次申訴未果後，萊森轉而尋求人工智慧（AI）協助寫申訴信，成功翻轉結果。不過專家說AI的演算法並非萬無一失，不准確的資訊恐導致索賠遭拒，因此不要完全依賴AI。

Moneywise報導，健康保險公司拒絕理賠每年影響數百萬的美國人，根據凱澤家族基金會（KFF）統計，2023年有56%的保戶申訴都遭到拒絕。隨著AI發展，也出現AI代寫申訴信的服務平台，讓原本要花數小時的流程縮短到幾分鐘就能完成。

萊森說，這種藥能幫助她保持專注，她記得第一次服用時，腦中的雜音都靜下來，終於體會到正常人是什麼感覺。但前幾個月她想按處方繼續領藥，保險公司獨立藍十字（Independence Blue Cross，IBX）卻表示無法再給付這項藥物，因為其中含有的呱醋甲酯（methylphenidate）被歸類為「實驗性藥物」，建議她改用學名藥。但萊森說學名藥沒有效果，只會讓她嗜睡。

萊森說，她為了取得這項藥物，不知道打了多少通電話，當時一籌莫展。她在醫師協助下兩次提出申訴都被駁回，因此轉向AI求助。她透過免費AI服務平台「健康保險反制力」（Counterforce Health）撰寫出一份長達11頁，引用相關研究的申訴書。此平台由國家衛生院（National Institutes of Health）與賓夕法尼亞大學（University of Pennsylvania）資助，共同創辦人沙阿（Neal Shah）表示，模型經過數萬件成功申訴案例訓練，可為患者整合特定藥物或治療的相關研究與法規，並寫出資料佐證的申訴信。

萊森將申訴書寄到賓州保險委員會的外部審查部門，最終獲得勝利，她說自己無法找出這麼多相關研究，特別是未服藥的狀況下，要坐下來寫報告根本不可能，她目前正在用相同方法替兒子爭取藥物給付。

IBX說，萊森第一次申訴未過的原因是沒有包含診斷，負責審查的醫師忽略這點，第二名外部審查醫師發現醫療診斷紀錄，並核准藥物承保；公司正在和相關外部審查醫師檢查這項錯誤，並嘗試找出強化監督的方法，避免這類錯誤再度發生。

雖然AI擅於挖掘資料並基於證據提出論點，但還是需要人工核查，演算法並非絕對正確。聯合健康（UnitedHealth）、惠安納（Humana）與信諾 （Cigna）等保險公司就被指控使用AI驅動的演算法拒絕承保，而面臨集體訴訟。

專責保險法的法律事務所Gianelli & Morris表示，演算法品質取決於訓練的資料，如果資料有偏誤，AI會延續這些​​偏誤，例如某些地區可能因為數據偏差而面臨更高的拒賠率。

使用AI寫申訴信的民眾也需要注意個人資料和醫療資訊是否正確，並檢查引用研究與連結是否准確，還要注意AI平台的資安和隱私權政策。 「健康保險反制力」表示其采用HIPAA合規架構保障患者資料，但其他生成式AI可能不具監管能力，產生資安和隱私風險，因此切勿向聊天機器人分享個人識別或醫療資訊。