国会正在审议的「大又美法案」（One Big Beautiful Bill Act），因为附加条款「有工作才有医保」（no work no Medicaid），一旦完成立法，并在2026年12月31日生效，自2027年开始，每个月工作或就学时数不到低标的人，就不能再加入加州版的Medicaid，即Medi-Cal（俗称加州白卡）。

「有工作才有医保」的原则下，很多细节还待敲定，但是一定要工作才有Medicaid。时间可能是每月80小时，不管是工作、上学、志工都可以，但是只要少一个小时就没有Medi-Cal；工时申报可能由一年改成半年；年龄范围可能是19岁至64岁，且没有小孩或残疾。

CalMatters报导指出，依照上述规定，2027年时，可能有120万至140万加州人没有医疗保险。为了贯彻总统川普的意志，众议院议长强生（Mike Johnson）已经表态、告诉CBS电视台，工时下限富含道德意义，不工作的人不能滥用医保。

医疗研究公司KFF指出，全美与加州的Medicaid保户，65%以上都有全职工作，另外29%是小孩、学生或残疾人士。其他的人，Medicaid资格就可能遭到质疑。

非营利的「Central City Neighborhood Partners」专门帮人申请各种福利与服务，其副执行长阿法罗（Diana Alfaro）就直指关键，好比说，她在洛杉矶有些低收入对象，确实是有工作的，但却不是典型的雇佣关系，可能是管家、园丁、建筑工，或其他没有定期收入或单一雇主的。她说，有些人士用报税纪录、雇主证明文件，甚或自己证明有收入，当初才得以加入Medi-Cal的，未来可能就要吃苦了。

最终版的大又美法案可能包括很多例外条款，特别是像加州这种以州府预算支应Medi-Cal开销的，也可能在惩罚之列。加州Medi-Cal的服务对象多达1500万人，还有无证移民，缺少了联邦资金，很可能冲击整个医疗体系。阿法罗说，很多人会被联邦的举措搞昏头，去年才加入的，2027年就可能被剔除。

有工作才有医保并非没有前例，但多以失败收场，现在只有乔治亚州还在实施。阿肯色州2018年成为第一个要求有工作才能加入Medicaid的州，适用对象是30岁至49岁的人，每月必须工作80小时。不到半年，1万8000人遭到剔除；直到2019年联邦法院才判定规定无效。

新罕布夏州的议员，觉得他们的脑袋比较好，于是2019年推出他们的医保资格限制。但是州府连络不到投保人，最后比预期的还多了数千无故遭剔除的。他们很多都有工作，只是不知道新制开始了，也不知道自己到底该做什么。

国会审议中的大又美法案，可能严重冲击加州健保。图为加州健保卡。（加州健康服务部DHCS网站）